हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम प्रक्रिया 2026: कैशलेस और रीइम्बर्समेंट, स्टेप-बाय-स्टेप

29 मई 2024 के IRDAI के Master Circular on Health Insurance Business के तहत, बीमा कंपनियों को कैशलेस ऑथराइज़ेशन रिक्वेस्ट पर तुरंत और उसे मिलने के एक घंटे के भीतर फ़ैसला करना होता है। अंतिम डिस्चार्ज मंज़ूरी अस्पताल की रिक्वेस्ट के तीन घंटे के भीतर देनी होती है। देरी आमतौर पर तब होती है जब अस्पताल की रिक्वेस्ट अधूरी हो, इसलिए इंश्योरेंस डेस्क से पक्का कर लें कि सब कुछ भेज दिया गया है।

अगर अस्पताल की डिस्चार्ज रिक्वेस्ट के बाद अंतिम ऑथराइज़ेशन देने में बीमा कंपनी तीन घंटे से ज़्यादा लेती है, तो देरी की वजह से अस्पताल जो भी अतिरिक्त रकम लेता है, वह बीमा कंपनी को अपने शेयरहोल्डर्स के फंड से उठानी होगी। अतिरिक्त समय के लिए आपसे पैसा नहीं लिया जाना चाहिए। अस्पताल ने रिक्वेस्ट किस समय भेजी, यह नोट कर लें, ताकि ज़रूरत पड़ने पर शिकायत कर सकें।

आमतौर पर नहीं। कैशलेस उन्हीं अस्पतालों में चलता है जो आपकी बीमा कंपनी या TPA के साथ सूचीबद्ध हैं। नॉन-नेटवर्क अस्पताल में आप बिल चुकाते हैं और रीइम्बर्समेंट क्लेम फ़ाइल करते हैं। कुछ बीमा कंपनियों ने कैशलेस सुविधा का दायरा बढ़ाया है, इसलिए भर्ती से पहले बीमा कंपनी की हेल्पलाइन पर पूछ लें, लेकिन योजना रीइम्बर्समेंट को ही मानकर बनाएँ।

क्लेम फ़ॉर्म, मूल डिस्चार्ज समरी, भुगतान रसीद के साथ आइटम-वार अंतिम बिल, जाँच रिपोर्ट, प्रिस्क्रिप्शन और फ़ार्मेसी बिल, पॉलिसी कॉपी या ई-कार्ड, फ़ोटो ID, PAN और बैंक विवरण। दुर्घटना के मामलों में, अगर FIR या मेडिको-लीगल सर्टिफ़िकेट दर्ज हुआ हो, तो वह भी चाहिए। अपनी पॉलिसी की समय-सीमा के भीतर जमा करें, जो अक्सर डिस्चार्ज से 15 से 30 दिन होती है।

मोरेटोरियम के बाद नहीं। लगातार 60 महीने का कवर पूरा होने के बाद, पोर्टेबिलिटी से आगे लाए गए सालों सहित, बीमा कंपनी जानकारी छिपाने या गलत जानकारी के आधार पर क्लेम पर सवाल नहीं उठा सकती, सिवाय वहाँ के जहाँ धोखाधड़ी साबित हो। 60 महीने से पहले किसी अहम बीमारी की जानकारी न देना रिजेक्शन का आधार बन सकता है, इसलिए ईमानदारी से बताएँ।

लिखित कारण माँगें, फिर बीमा कंपनी के ग्रीवेंस ऑफ़िसर से शिकायत करें। मामला न सुलझे तो IRDAI के Bima Bharosa पोर्टल पर दर्ज करें। अगर बीमा कंपनी आपकी शिकायत खारिज कर दे या 30 दिन में जवाब न दे, तो एक साल के भीतर Insurance Ombudsman के पास जाएँ। ओम्बड्समैन की प्रक्रिया मुफ़्त है और इसमें वकील की ज़रूरत नहीं।

IRDAI आपको चुनने की छूट देता है। कई लोग अपनी व्यक्तिगत पॉलिसी का नो-क्लेम बोनस बचाने के लिए पहले कंपनी की ग्रुप पॉलिसी से क्लेम करते हैं। अगर बिल पहली पॉलिसी की सीमा से ज़्यादा हो, तो बाकी रकम दूसरी से क्लेम की जा सकती है; पहली बीमा कंपनी तालमेल करती है। आपकी व्यक्तिगत पॉलिसी फिर भी ज़रूरी है, क्योंकि नौकरी छोड़ने पर ग्रुप कवर खत्म हो जाता है।

भर्ती से पहले अपनी पॉलिसी की शर्तों की एक छोटी-सी समीक्षा कटौतियों में हज़ारों रुपये बचा सकती है। इंश्योरेंस रिव्यू के लिए Money n Wealth से बात करें।